在宅医療

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在宅医療（ざいたくいりょう、home medical care）とは、医療受療形態の一つ。外来・入院についで第三の医療として捉えられている。

定義

広義には、病院外で行う医療全般を在宅医療と呼ぶ。例えば病院で処方してもらった薬を自宅で飲んだり、注射薬を使用しつつ職場に通ったりするなど、通常社会生活を行いながら、自宅で行う医療、継続する医療はすべて在宅医療といえる。

一方狭義の在宅医療（通常はこちらを在宅医療と捉えることが多い）とは、通院困難な患者が過ごす自宅もしくは施設などに、医療者が訪問して、医療継続することとなる。

つまり広義はセルフケア的在宅医療であり、一方で狭義の在宅医療はセルフケアだけでは完結できない在宅医療を医療者がサポートすることとなる。つまり広義・狭義の在宅医療、どちらも基本は「セルフケア的医療」と理解することができるが、非常に自立的に行われている在宅医療から訪問医療者によりほとんどすべてがカバーされている場合まで実に様々である。

在宅医療の内容

現在健康保険収載されている在宅療法としては下記のような療法があり、これらは患者や家族が自ら管理することが認められている。

呼吸補助療法として、在宅酸素療法・在宅人工呼吸療法、在宅陽圧呼吸療法
栄養補助療法として、在宅中心静脈栄養療法、成分栄養経管栄養法
排泄補助療法として、在宅自己導尿療法や持続導尿や人工肛門などの処置
在宅注射療法として、インスリンやモルヒネなどの麻薬など各種注射薬
補助腎臓療法として、在宅腹膜潅療法や在宅人工透析療法など。

これら各療法の利用者が急激に増加している。

一方このほかに医療者が訪問して行う在宅医療には特段制限はない。したがって常時継続し患者家族が管理する在宅療法と医療者の訪問時に提供される医療を組み合わせると、自宅でも病院とほぼ同様の治療を受けることができるといえる。たとえば輸血や抗生剤治療などを定期的に受けながら自宅療養しているという事例もある。

またこのほか、介護の問題など、在宅生活を営む上でのさまざまな療養上のアドバイスなどが必要となる場合にも訪問医療者による健康管理的在宅医療が必要になることがある。

つまり、病気や障害の種類によってではなく、通院困難な患者が自宅療養する上で、さまざまな療法継続や自宅治療を受けたり、療養上の医療的アドバイスなどを必要とする場合、訪問医療者による在宅医療の適応となるといえる。この場合の訪問医療者とは、必要に応じて、医師や看護師、歯科医師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、栄養士などである。これらはそれぞれの方の状況に応じて必要な医療者が必要なだけ訪問するのが原則になる。したがって在宅医療は「オーダーメイド医療」という側面もあるといわれている。

在宅医療診療報酬の推移

診療報酬上の在宅医療が制度化されたのは、1981年インスリンの在宅自己注射指導管理料の導入である。以降、診療報酬改定のたびに、在宅酸素療法指導管理料、在宅自己導尿など在宅医療分野で診療報酬上の評価が行われるようになった。

1986年厚生省、高齢者対策企画推進本部報告において「高齢者に対する施策は、従来施設入所を中心に進められてきたが、高齢者の多くは、老後も住み慣れた地域社会の中で家族とともに暮らしたいという願望を強く持っているので、今後は、家庭での介護機能を強化する観点から、在宅サービスシステムを確立し、施設サービスと合わせた総合的な施策を推進する」と施策の方向性が示され、これを踏まえて同年6月の閣議決定された長寿社会対策大綱においても、「可能な限り家庭と中心とした日常生活の場で必要な医療および看護・介護が行われるように在宅サービスの拡充を図る。このため、開業医を中心とした包括的な健康管理の推進、リハビリテーション等社会生活機能の維持増進に重点を置いた医療体系の確立、保健師による訪問指導などと連携した在宅看護の充実などにより、地域における在宅保険・医療サービスの拡充を図る。」と従来の入院医療などからの決別を明確化した。さらに1992年の第二次医療法改正において「居宅」を「医療提供の場」と位置づけられ、さらに1994年健康保険法の改正において在宅医療が「療養の給付」と位置づけられた。

その後1998年の診療報酬改定において、「寝たきり老人在宅総合診療料」および「24時間連携体制加算」が新設され、2006年改定において、「在宅療養支援診療所」が診療報酬上の制度として整備されて現在に至っている。

在宅医療の担い手とその役割分担

在宅医療は病院では一元的に提供されていた医療が、地域の個々の医療機関に役割分担され、「患者の自宅」という「病室」に対して一元的に提供されるもの、医療提供組織の規模が一つの建物から一つの地域に拡散、拡大したものとも言える。現在、その担い手には次のようなものがある。

訪問診療または往診 - 定期的・計画的な診療（多くは月に2～4回）により、在宅患者の病状管理を行う。容態悪化時には随時訪問し診療も行う。
訪問看護 - 定期的・計画的な訪問により患者の主に医療的な処置、ケアを行う。その業務範囲は非常に幅広いが、家事援助や単なるマッサージなどは多職種が担うものとされており、業務外（報酬対象外）とされている。
訪問歯科診療 - 歯科医師が在宅患者を訪問し歯科診療を行う。訪問診療車に診療所と遜色ない設備を擁し、在宅でも十分な歯科診療を提供できる歯科診療所も存在する。
訪問歯科衛生指導 - 歯科衛生士が在宅患者を訪問し歯科衛生指導を行う。単なる歯磨き指導に留まらず、食事摂取を継続していくための様々な助言指導も行う。
訪問リハビリテーション - 定期的・計画的に理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が在宅患者を訪問し、必要なリハビリテーションを提供する。単なる機能訓練に留まらず、在宅生活を維持しQOLを向上することを重視する。
訪問薬剤指導 - 薬剤師が在宅患者を訪問し、処方されている薬剤についてその正しい服薬法等について指導助言する。
訪問栄養指導 - 栄養士が在宅患者を訪問し、療養上必要な栄養・食事について助言指導する。

在宅医療の担い手とアクセス

在宅医療の担い手として、現在は病院、診療所、歯科診療所、訪問看護ステーション、調剤薬局等がある。訪問リハビリテーションと訪問栄養指導については独立した担い手となる機関は現在設定されていないが、病院、診療所、訪問看護ステーション等に含まれている。そのいずれも患者自身の住居近くに存在しているものであり、かかりつけ医、受診している病院の医療相談室等、または地域の訪問看護ステーションや医師会、歯科医師会、またはケアマネージャー等への問い合わせで最寄りの在宅医療機関を知ることができる。

費用

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在宅医療への社会的・政策的期待